索引号0070000-d080-2016-0001 主题分类:政策法规
发布机构:通辽市民政局 生成日期:2015-12-31
名    称:通辽市困难居民医疗救助实施办法
文件编号:通政办发[2015]86号 主题 词:

通辽市困难居民医疗救助实施办法

 

通辽市困难居民医疗救助实施办法

 

第一章 总  则

第一条 为进一步完善城乡社会救助体系,保障困难群众获得必需的基本医疗卫生服务,根据国务院《社会救助暂行办法》(国务院第649号令)、《内蒙古自治区社会救助办法》(内政办发[2015]94号)、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于转发国办发[2015]30号文件的通知》(内政办发[2015]73号)和《内蒙古自治区财政厅 民政厅关于转发财政部 民政部城乡医疗救助基金管理办法的通知》(内财社[2014]351号)有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称医疗救助是指医疗救助对象的医疗费用,经城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他各类补助医疗保险、商业保险支付以及社会指定医疗捐赠后的个人自负部分,通过各级财政安排资金,对其给予适当补助,以保障救助对象基本医疗需求的一种政府救助制度。

第三条 医疗救助应遵循下列基本原则:

(一)与经济社会发展水平相适应;

(二)与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助和其他各类补充医疗保险、商业保险等制度相衔接;

(三)突出重点,分类施救;

(四)属地管理,应救尽救;

(五)公开、公平、公正、及时;

(六)社会力量广泛参与。

 

第二章 救助对象

第四条 凡具有本市常住户籍,已参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险或城乡居民大病保险的下列对象,其医疗费用在基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后仍有困难的,可以按照本办法的规定申请医疗救助:

(一)最低生活保障家庭成员(以下称低保对象);

(二)特困供养人员(指无劳动能力、无生活来源且无法定赡[扶、抚]养义务人或者其法定赡[扶、抚]养义务人无赡[扶、抚]养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人);

(三)低收入家庭(指家庭人均月或年收入高于当地最低生活保障标准但低于保障标准1.5倍的家庭)中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(以下称低收入医疗救助对象);

(四)发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(指当年个人自负基本医疗费用超过其家庭当年总收入3倍以上的人员,以下简称因病致贫家庭重病患者);

(五)当地政府规定的其他特殊困难人员(以下称其他特殊困难人员)。

以上救助对象中,低保对象和特困供养人员是重点救助对象。同时,要重点加大对重病、重残儿童的救助力度,其中,对符合上述医疗救助条件的农村牧区0-14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者予以重点救助。

 

第三章 救助病种和费用计算

第五条 对重点救助对象不设病种、不设定起付线;对低收入医疗救助对象不设病种、设定起付线;对因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助,且必须是重特大疾病,并设定起付线。

第六条 本办法规定的重特大疾病、重症慢性病或门诊特殊病种主要包括:严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、恶性肿瘤(含白血病)、血友病(门诊统筹费用视同住院费用)、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、先天性心脏病、耐多药性结核、艾滋病机会性感染、再生障碍性贫血、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、重性精神疾病、肝硬化、系统性红斑狼疮、甲亢、唇腭裂、儿童人工耳蜗植入性抢救治疗、小儿脑瘫等18类大病和当地政府规定的其它病种等。

第七条 本办法所称基本医疗费用是指符合三个目录(即《基本医疗保险和工伤保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施范围》)范围内的医疗费用。

第八条 个人自负基本医疗费用是指在医疗机构住院或门诊发生的基本医疗费用经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险(包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式)支付后的医疗费用。

第九条 各地要积极开展重特大疾病医疗救助跨区域异地即时结算,加快推进医疗救助信息系统与医院结算终端对接,实现新农合、城镇居民医保、大病保险和医疗救助一站式即时结算。原则上,医疗救助应在基本医疗保险定点医疗机构实施。定点医疗机构要降低或取消救助对象住院治疗入院预缴费用,确保困难群众能够及时入院接受治疗。

 

第四章 救助方式和救助标准

第十条 合理资助参合参保。

(一)对特困供养人员给予全额资助;

(二)对最低生活保障家庭成员中A类、B类对象给予定额资助,C类对象原则上不予资助,有条件的地方可给予定额资助(具体资助办法及标准由旗县市区人民政府确定);

(三)对因主观上故意不愿参合参保的救助对象个人自负医疗费用,原则上不予救助或通过临时救助解决。

第十一条 医疗救助方式以住院救助为主,同时兼顾门诊救助。实行分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和最高救助限额。原则上重点救助对象的医疗救助比例高于低收入救助对象、低收入医疗救助对象高于因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员;同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。

第十二条 实行医前、医中救助。

(一)对重点救助对象患有疾病,持有转诊证明在异地就诊而无力支付医疗费用的,由患者或近亲属持住院病历、部分医疗费用有效凭证等相关证明材料向户籍所在地旗县市区民政部门提出书面申请,可给予医前救助2000元,待医疗终结后再予结算;

(二)对重点救助对象住院期间无力继续维持治疗的,由患者或者近亲属持前述相关证明材料向户籍所在地旗县市区民政部门提出书面申请,并做好相关手续,可按照不超过该救助对象年最高救助限额的30%,予以医中救助,待医疗终结后再予结算;

(三)医前、医中救助对象应及时到旗县市区民政部门办理救助结算手续,未及时办理的下一年度原则上不予救助。

第十三条 实施住院医疗救助。

(一)重点救助对象住院医疗救助

1.对患普通疾病(是指对患有第六条规定18类大病之外的疾病且个人年度内住院累计自负基本医疗费用在3万元以内的)住院的重点救助对象,经基本医疗和各类保险报销后个人自负费用在1万元(含)以内的,按70%比例给予救助;超过1万元的,对1万元以上部分按75%比例给予救助;其中,对患普通疾病住院的特困集中供养人员,在旗县级医疗救助定点医院治疗的,其当年个人基本医疗自负费用在年度累计救助3万元限额内的,按100%救助;

2.对因重特大疾病住院的重点救助对象,住院费用经基本医疗和各类保险等报销后个人自负费用,在3万元以内的按75%比例给予救助;超过3万元的实施重特大疾病医疗救助。

(二)低收入医疗救助对象住院救助

低收入医疗救助对象患普通疾病或重特大疾病在扣除基本医疗和各类保险报销及其他社会帮扶资金后,因个人负担医疗费数额较大、难以维持家庭基本生活的,起付线设定为5000元,并按以下标准实行分段救助。其中,个人基本医疗自负费用累计超过5000元以上2万元(含)以下的,原则上按不低于40%给予救助;2万元以上3万元(含)以下的,原则上按不低于50%给予救助;3万元以上的,原则上按不低于60%给予救助;年度累计救助限额为3万元。

(三)因病致贫家庭重病患者及其他特殊困难人员住院医疗救助

因病致贫家庭重病患者及其他特殊困难人员住院产生的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分给予救助,起付线设定为1万元,其个人自负基本医疗费用超过1万元以上的部分,原则上按不低于50%予以救助,年度累计救助限额为2万元。

第十四条 实施重特大疾病医疗救助。

(一)重特大疾病医疗救助是指对患有第六条规定18类疾病的对象或个人自负基本医疗费用超过3万元的实施重特大疾病医疗救助,并采取按病种和按费用相结合的方式实施救助。

(二)对因患重特大疾病的重点救助对象经基本医疗和各类保险报销、社会帮扶等个人自负费用后超过3万元的,实施重特大疾病医疗分段救助。其中,个人自负费用3万元以上10万元(含)以下,原则上按不低于50%给予救助;10万元 以上15万元(含)以下,原则上按不低于60%给予救助;15万元以上的,原则上按不低于65%给予救助;重特大疾病医疗救助年累计救助限额为10万元。

(三)对农村牧区0-14周岁(含14周岁)儿童急性白血病、先天性心脏病以及重性精神病患者救助,按照自治区卫生计生委《关于调整儿童先心病等部分新农合重大疾病补偿方案的通知》(内卫发[2014]137号)中确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助。对农村牧区终末期肾病、耐多药性结核、布鲁氏杆菌病的医疗救助对象患者救助,按照《通辽市提高农村牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平试点实施方案》(通卫字[2011]470号)确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助。

第十五条 实施门诊医疗救助。

1.对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗,且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象,建立门诊救助制度。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。原则上对医疗救助对象年度累计门诊费用,在1万元封顶线以内的按70%比例给予救助。

2.医疗救助对象中患慢性病需长期院外治疗或药物维持的救助对象以及特殊病种患者,可通过发放医疗救助卡、确定定点医疗机构就医或定点药店购药等形式给予定期定额救助。具体救助办法及标准由旗县市区人民政府确定。

第十六条 对经上述各种基本医疗和各类保险报销或医疗救助后,实际剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象,旗县市区可根据救助对象需求和本级医疗救助基金结余情况酌情予以二次救助。

第十七条 救助对象年度内申请普通疾病和重特大疾病住院救助,各项医疗救助金额累计不得超过年救助最高限额。

第十八条 救助对象在苏木乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心等基层卫生诊疗服务机构住院和门诊治疗的,可适当提高救助比例;在二级甲等以上的医疗机构诊疗的,可适当降低救助比例。具体办法由旗县市区人民政府确定。

第十九条 医疗救助对象在定点医疗机构就诊,按照有关规定对门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费用等给予优惠减免。

第二十条 市、旗两级人民政府应当加快建立疾病应急救助制度和重特大疾病慈善医疗救助制度,为急危重伤病需要急救但身份不明或无力支付相关费用的患者提供应急医疗救治,符合规定的急救费用由疾病应急救助基金支付。筹集重特大疾病慈善医疗救助专项资金,对经基本医疗保险、大病保险、商业补充保险、医疗救助后,个人负担仍然较重的对象进行慈善援助。

第二十一条 医疗救助只对救助对象当年发生的医疗费用进行救助,原则上不跨年度救助。对当年111日至1231日发生的医疗费用可在次年第一季度内申请救助。

 

第五章 救助程序

第二十二条 低保对象和特困供养人员的医疗救助,由旗县市区人民政府民政部门直接办理。其他人员申请医疗救助的,应当向其户籍所在地苏木乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由旗县市区人民政府民政部门审批。

(一)一站式救助流程

1.查验证件。救助对象患病住院治疗时,除身份证外,还应根据个人类别向接诊医院提供有效证件(如:低保证、五保证、低收入家庭证明等)。接诊医院要认真查验,确保人证相符。救助对象在入院时未及时提供低保、五保、低收入等有关证件的,各医疗机构不得纳入一站式医疗救助,应通知其出院后持相关身份证件、疾病诊断证明书、住院记录、转诊单等复印件及医疗费用单据原件等,到户籍所在地旗县市区民政部门社会救助审批机关进行人工办理。

2.网上审核。接诊医院核准信息后,在医疗救助平台上录入救助对象的信息,并在全市医疗救助平台中提请旗县市区民政部门进行审核。旗县市区业务人员在平台上审核通过后,接诊医院首先按规定给予救助对象实行优惠减免,其次按照医保、合作医疗的政策给予报销,之后在一站式结算平台办理医疗救助,救助对象只需缴纳相应的个人自费部分。

3.按月核报。各定点医疗机构每月末向旗县市区民政部门社会救助审批机关提交医疗救助结算相关材料后,按有关程序及时结算医疗救助垫付资金。

(二)人工救助流程

1.对于救助对象确因病情需要凭转院证明不在全市定点医疗机构住院治疗发生的费用,在申请医疗救助时,须持基本和各类保险报销凭证及相关证件、材料等,到户籍所在地苏木乡镇、街道办事处民政窗口提出书面申请(低保对象和特困供养人员的医疗救助由旗县市区民政部门直接办理),并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。

2.苏木乡镇、街道办事处在接到申请后的5个工作日内,派人入户调查、审核;旗县市区民政部门街道申报材料后,在5个工作日内完成审批。旗县级财政部门接到同级民政部门的审批表后,在5个工作日内将救助资金拨付其指定金融机构,实行社会化发放。

3.如遇突发性大病患者,应特事特办,及时审核、审批和发放救助资金,并及时完备相关手续。对符合救助条件的,发放医疗救助告知单,告知救助对象本次救助金额;对不符合救助条件的,要书面说明理由,并通知申请人。

4.对因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员,按照人工救助流程进行救助。

第二十三条 民政部门根据需要,可以采取入户调查、邻里访问、信函取证以及居民家庭经济状况核对等方式,对申请人的医疗支出情况和家庭经济状况等进行调查核实。有关单位、组织和个人应当如实提供相关情况,配合民政部门的调查。

第二十四条 规范医疗救助台账,建立信息准确、数据完善的救助花名册,实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理,要在电子档案基础上,建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

 

第六章 救助资金的筹集与管理

第二十五条 医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。

(一)市级和旗县市区财政按照当地常住人口每人12元的标准配套医疗救助资金,其中市级每人3元、旗县市区每人9元,不足部分由旗县市区财政兜底。

(二)市本级每年从本级福彩公益金中按2%比例安排医疗救助资金。

(三)支持、引导各类社会组织和个人以各种形式参与医疗救助工作,向重病家庭开展定向捐助,多渠道扩大医疗救助资金规模。

(四)各旗县市区财政部门要在财政社保专户下设立医疗救助资金专户,实行分账核算,专款专用,用于资助救助对象参加当地新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、商业保险的资金以及定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金。支付流程是民政部门商同级财政部门后,由财政部门从医疗救助资金专户定期核拨至新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、商业保险资金专户和定点医疗机构资金专户,并将救助对象名单通知经办机构为其办理有关手续。

个人医疗救助资金,由民政部门按规定程序审批,送同级财政部门复核后,采取社会化方式发放到困难群众手中,并及时以书面形式通知申请人持有关证件到财政部门指定的金融机构领取;医前、医中医疗救助可采取现金形式发放。

(五)各旗县市区应坚持量入为出、年度平衡的资金管理原则,对救助对象实施及时救助。原则上,当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出,确有结余的可结转下一年度继续使用。对当年结余基金超过年救助资金总量的15%的旗县市区,市里将调减下一年度医疗救助资金补助金额。

 

第七章 组织实施

第二十六条 医疗救助实行各级政府负责制。

(一)各旗县市区人民政府要加强组织领导,细化政策措施,落实管理责任,加大资金投入,强化督促检查,切实加强基层经办机构和能力建设,做到事有人管、责有人负,不断提高工作水平。并负责对本行政区域内的其他特殊困难人员的认定。

(二)民政部门要主动加强与财政、人社、卫生计生、保险监管等部门的协调配合,做好医疗救助方案设计、政策调整等工作,更好地发挥医疗救助救急难作用。

(三)财政部门负责安排医疗救助资金和必要的工作经费,做到及时足额拨付到位,并加强监督管理。

(四)卫生计生部门负责做好医疗救助资金资助救助对象参合的相关工作,加强对医疗机构的监督管理,指导其规范医疗服务行为,提高医疗服务质量;督促各定点医院公开并落实医疗减免相关优惠政策,会同相关部门开展检查并对违规行为进行查处。全市各定点医疗机构要取消或降低救助对象住院治疗入院预缴费用,确保困难群众能及时入院接受治疗。要严格按照三个目录为救助对象提供规范化的医疗服务,尽可能控制医疗费用;对困难群众确因病情需要使用政策报销范围外的诊疗及药品,应提前告知困难群众,保障其知情权、选择权。

(五)人力资源社会保障部门负责做好医疗救助资金资助救助对象参保的相关工作,积极配合旗县市区民政部门对医疗救助申请对象申请材料中的符合用药目录及资金进行审核,协助民政部门完善一站式管理服务并做好大病保险等与医疗救助制度的衔接,会同相关部门开展检查并对违规行为进行查处。

(六)审计部门负责对医疗救助资金的管理、使用情况进行审计和监督。

(七)慈善、红十字会、保险监管等其他有关部门在各自职责范围内做好医疗救助的相关工作。

第二十七条 对于医疗救助政策难以解决的个案问题,要充分利用当地社会救助协调工作机制,专题研究解决措施,避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

 

第八章 监督管理

第二十八条 民政、人力资源社会保障、卫生计生、财政、审计等部门应依法依职责对医疗救助资金使用情况和定点医疗机构服务情况定期进行检查,纪检监察等部门对发现的违纪违法行为应及时查处。

第二十九条 民政部门应将医疗救助政策、办事程序、保障对象和资金发放等情况向社会公示,并设立投诉举报电话,接受社会监督。

 

第九章 法律责任

第三十条 违反本办法规定,有下列情形之一的,由上级行政机关或者监察机关责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(一)对不按规定程序和条件办理医疗救助申请的;

(二)泄露在工作中知悉的公民个人信息,造成后果的;

(三)不按照规定发放医疗救助资金的;

(四)在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。

第三十一条 对医疗救助定点医疗机构不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

第三十二条 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的组织机构和个人,按照国家和自治区有关规定进行处理。

 

第十章 附则

第三十三条 各旗县市区人民政府可根据本办法,结合当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹措情况,制定具体实施细则并立即组织实施。

第三十四条 本办法自201611日起施行。通辽市原医疗救助有关政策与本办法不一致的,以本办法为准。